عمل sleeve گاسترکتومی در درمان چاقی مفرط
لطفا اطلاعات عمل sleeve گاسترکتومی در درمان چاقی مفرط را به دقت مطالعه فرمایید و قبل از امضا هر سوالی که دارید از پزشک معالج خود بپرسید.
اینجانب ………………………فرزند…………… با مشخصاتی که در ذیل این رضایت نامه آمده است به آقای دکتر محمد هرندی زاده به عنوان پزشک معالج و تیم همراه ایشان اجازه میدهم که برای درمان چاقی مفرط من (BMI= ) عمل جراحی Laparoscopic Sleeve Gastrectomy را انجام دهند.
دکتر محمد هرندی زاده فوق تخصص جراحی اسلیو در اصفهان
- من آگاهم که : تمام مراحل و مراقبت های قبل و بعد از عمل با دخالت یا نظارت پزشک معالج و همکاران ایشان که مورد تایید علمی هستند و تیم درمان چاقی انجام خواهد شد.
- من برای درمان چاقی خود از راه های غیر از جراحی موفق نبوده ام و می دانم که چاقی می تواند عوارض مهمی مثل فشار خون بالا، عدم کنترل قند خون، سر دردهای مزمن، درد مفاصل، اشکال تنفس در خواب- چربی خون، نازایی، بازگشت اسید معده به مری، کندی گردش خون و لخته شدن خون در رگها، اختلال عملکرد کبد، کلیه، قلب و حتی نارسایی و سکته قلبی ایجاد کند که گاهی ممکن است حیات فرد را تهدید کند.
- من مطلع هستم که هرچند تحقیقات علمی نشان داده اندعمل جراحی چاقی (sleeve گاسترکتومی) می تواند باعث کاهش یا بهبود عوارض فوق الذکر شود ولی برای وقوع آن در همه افراد تضمین صد درصد وجود ندارد و ممکن است بهبود در بعضی موارد اتفاق نیفتد یا در بیماران مختلف متفاوت باشد.
- من میدانم که گاهی تبدیل عمل لاپاروسکوپی به عمل باز ضروری است و چنانچه پزشک من حین عمل جراحی به هر ضرورتی تصمیم به تبدیل روش عمل باز گرفت از نظر من بلامانع است. حتی اطلاع دارم که گاهی انجام عمل به روش باز هم غیر ممکن است و لازم میشود جراح و تیم همراه ایشان انجام عمل را متوقف کنند.
- پزشک معالج من توضیح دادند که در مواردی حین عمل نمونه برداری از کبد- برداشتن کیسه صفرا- گذاشتن لوله در معده (گاستروستومی)، اندوسکوپی فوقانی گوارش،آزاد کردن چسبندگی، ترمیم فتق هیاتال، گذاشتن لوله تخلیه ترشحات (درن ) لازم است و من با انجام این کارها با تشخیص پزشک معالج موافقم.
- به من توضیح داده شد که من باید قبل از عمل و بعداز آن عادات غذایی و شیوه زندگیم را تغییر دهم و بر اساس برنامه هایی که تیم درمانی مشخص می کنند فعالیت ورزشی داشته و از خوردن غذاها و نوشابه های پر کالری، گازدارو … خودداری کنم و بعداز عمل تحمل بعضی از غذاها را نخواهم داشت و عدم رعایت این توصیه ها ممکن است منجر به شکست عمل یا بروز عوارض گردد.
- من می دانم علیرغم اینکه تیم پزشکی من همه تلاش خود را برای بررسی دقیق و شناخت وضعیت من انجام داده و خواهند داد ولي همیشه احتمال وقوع عوارض غیر قابل پیش بینی در طب وجود دارد.
- من آگاهم که کاهش وزن بعد از عمل همیشه درصدی از اضافه وزن من است و طبق آمارها و در صورت رعایت توصیه های پزشکان من حدود 60-70 درصد اضافه وزنم را طی دو سال از دست خواهم داد و می دانم در مواردی گزارش شده افرادی که بعد از عمل توصیه های غذایی و ورزشی را رعایت نکرده اند مجددا” افزایش وزن داشته اند.
آناتومی عمل من که در شکل بالا دیده می شود به من توضیح داده شد.
- راجع به عوارض احتمالی عمل جراحی گاسترکتومی اسلیو معده به من توضیح کامل داده شد و مطلعم که ضعف و تهوع بعد از عمل شایع است و عوارضی مثل خونریزی محل عمل (داخلی)، نشت از محل جدا سازی معده، نارسایی کلیه، مشکلات تنفسی، (که نیاز به ICU و دستگاه تنفس مصنوعی دارد)، اختلالات ضربان قلب و حتی حمله قلبی و نارسایی قلبی، انسداد روده، ترومبوز و لخته شدن خون در عروق، عفونت زخم، حساسیت های دارویی، یبوست، اسهال، تنگی محل پیوند، کم خونی ناشی از کمبود آهن، سنگ کیسه صفرا، فتق داخلی یا بیرونی، ریزش مو، کمبود ویتامین هاو مواد آلی، اضافه وزن مجدد، با شیوع خیلی کم دیده می شودو در موارد معدودی حتی به خطر افتادن حیات و تهدید زندگی نیز گزارش شده است. (کمتر از یک درصددر آمارهای جهانی)
- من میدانم که حاملگی تا حداقل یک ونیم سال بعد از عمل SLEEVE به صلاح من و نوزاد نیست و حتما برای پیشگیری از حاملگی هماهنگی و همکاری لازم را با گروه پزشکی بعمل خواهم آورد.
- من میدانم که بعضی از عوارض فوق الذکر ممکن است نیاز به بستری مجدد- مشاوره با دیگرگروه های پزشکی یا حتی عمل مجدد داشته باشم و در ادامه درمان با گروه پزشکی همکاری لازم را بعمل خواهم آورد.
- به من توضیح داده شد که علیرغم اینکه این عمل سالهاست که انجام می شود ولی ممکن است بعضی عوارض آن هنوز ناشناخته باشد.
- من می دانم انجام این عمل نیازمند بیهوشی عمومی است و علاوه بر ویزیت متخصص بیهوشی قبل از عمل باید به دستورات و توصیه های ایشان کاملا” عمل نمایم.
- من مطلع هستم که علیرغم کفایت علمی پزشکان متخصص و گروه بیهوشی و استفاده از دستگاه های پیشرفته و متداول کنترل حین عمل، اصولا ریسک بیهوشی و عوارض احتمالی حین و بلافاصله بعد از عمل در بیماران چاق بیشتر از بیماران غیر چاق است.
- من راجع به هزینه های مستقیم و غیر مسقیم عمل و درمان عوارض احتمالی اسلیو اطلاعات کافی کسب کرده ام و میدانم پرداخت هزینه درمان اعم از وسایل و تجهیزات مشاوره های درمان بیماری و احیانا درمان عوارض به عهده من و یا شرکت های بیمه حمایت کننده از من (طبق مقررات) می باشد و این موضوع هیچ ارتباطی با گروه پزشکی و تیم درمانی ندارد.
- برنامه پیگیری و مراجعات بعدی به گروه درمانی به من توضیح داده شد و خود را موظف به پیگیری دقیق دستورات و مراجعه منظم بعد از عمل می دانم و حتی در صورت عدم دسترسی به این تیم درمانی (به هر دلیل) خود را موظف به یافتن گروه جدید و مطلع در زمبنه درمان چاقی می دانم .
- چنانچه من دستورات و دستورالعمل های گروه درمانگر را رعایت نکردم به پزشک معالج و تیم ایشان اجازه می دهم من را از برنامه پیگیری و ادامه درمان اخراج کنند و از این نظر برای خودم حقی قايل نیستم.
- من متعهد هستم که بجز دستورات گروه درمانگر یا پزشکان مورد تایید و مرتبط با ایشان توصیه ها و دستورات دیگران را در درمان خود مداخله ندهم.
- خود را موظف می دانم اطلاعات دقیق مواردی که پزشکان برای ادامه درمان من یا فعالیت های عملی خود ضروری می دانند را صادقانه در اختیارایشان بگذارم و در برنامه ها و گرد همایی هایی که دعوت می شوم شرکت نمایم.
- من مفاد این مقاله را با دقت کامل مطالعه کرده و با خانواده ام مطرح و حمایت ایشان را برای عمل جلب کرده ام و هر ابهامی داشته ام از پزشک معالج و تیم ایشان پرسیده ام.
- به من توضیح داده شد که بعضی داروهای تقویتی و ویتامین ها و… را بایستی مادام العمر استفاده نمایم.
- من مطلعم که برنامه روتین مراجعه به در مانگاه چاقی با هماهنگی قبلی عبارت است از ده روز بعد از عمل، یک ماه بعد از عمل، سه ماه بعد از عمل- شش ماه بعد از عمل و بعد از آن هر سال حداقل یکبار مادام العمر و در این فواصل بسته به ضرورت و نظر پزشک معالج ممکن است مراجعات دیگری هم داشته باشم.
اینجانب ………………………. فرزند……………. به شماره شناسنامه………………… متولد ……………… در کمال هوشیاری و سلامت عقل و با اطلاع دقیق از مفاد اطلاعات عمل sleeve گاسترکتومی در درمان چاقی مفرط به دکتر محمد هرندی زاده و تیم همراهشان اجازه عمل sleeve را میدهم و پزشک معالج و تیم ایشان را در مورد عوارض احتمالی بری الذمه می نمایم و مسيولیت عوارض احتمالی را بعهده می گیرم.
نام بيمار ………………………..شماره تلفن……………………..آدرس ………………………………………………………………………………………………….
نام همراه ……………………..شماره تلفن………………………آدرس…………………………………………………………………………………………………..
